Av Christian Munthe
Alla åtgärder för att minska de dramatiska följderna av antibiotikaresistensen, innebär nackdelar som längre sjukskrivningar, minskat semesterresande, dyrare kött och sträng isolering vid smittosjukdomar. Men vem ska drabbas? Med hjälp av olika exempel belyser Christian Munthe, professor i praktisk filosofi, bland annat den pragmatiska dimension inom etiken som handlar om att regler behöver kunna accepteras för att bli genomförbara.
Antibiotikan har – tillsammans med vaccinering, sanering av städer och infrastruktur och en utbildad befolkning – stått för lejonparten av den fantastiska folkhälsoutvecklingen och medföljande ekonomiska framgången i västvärlden. Sedermera har stora delar av det vi tidigare kallade tredje världen följt i samma spår. Det handlar delvis om förmåga att bemästra infektionssjukdomar, förstås, men vad många inte vet är att antibiotikan också är nödvändig för mycket av modern sjukvård, särskilt kirurgi. Den industriella matproduktion som tillgodoser befolkningens näringsbehov många gånger om och ger oss superbilligt kött och fisk för kulinarisk njutning är också den beroende av antibiotikan. Tillsammans har båda dessa faktorer bidragit till att möjliggöra den globalisering av enskilda människors resande, som tidigare kunde utgöra en högriskverksamhet, på grund av hotet från sjukdomar och den otrygghet som fattigdom skapar i samhällen.
Idag vet vi att den här antibiotikaanvändningen är ohållbar. Samma fina folkhälsa som den bidragit till och den bekväma livsstil vi vant oss vid, vid sjukdom likväl som i köket och på semestern, sätts i allvarlig fara på lång sikt av vårt sätt att handskas med antibiotika. Denna ohämmade användning driver på utvecklingen av resistenta bakteriestammar, samtidigt som det blir allt svårare att forska fram och utveckla nya antibiotikatyper som biter. Samtidigt innebär individers rikliga konsumtion av antibiotika ökad risk att bli infekterad av dessa resistenta stammar (det gäller både människor och djur), då antibiotika alltid slår ut inte bara angripande bakterier utan även kroppens egen bakteriella miljö. Därmed skapar vår egen ansträngning att slippa vara sjuka livsutrymme för de nya stammarna att få fäste i oss och sprida sig vidare. Den sammantagna situationen innebär ett hot mot alla de framsteg och medföljande bekvämligheter som beskrivits ovan; en trygg och stabil folkhälsosituation där vi inte behöver oroa oss nämnvärt för epidemier eller att smittas, modern sjukvård som vi kan vända oss till om vi trots allt blir sjuka, obegränsad tillgång på billig mat och en bekymmerslös inställning till internationellt resande. Det är en global utmaning med många dimensioner som numera erkänns på högsta politiska nivå, men ska vi ta oss an den kommer vi möta svåra etiska avvägningar.
Etiken kring antibiotikaresistens handlar delvis om klassiska spänningar mellan att ta hänsyn till individ och kollektiv, respektive nutid och framtid. Men den etiska komplexiteten rör också hur vi ska reagera på drastiska hot och vilka pris som kan vara värda att betala för att hantera dem. Den tvingar oss också att betänka hur vi människor påverkas som individer och samhällsmedborgare när vi blir rädda och ställs inför stora faror, liksom inför frågan om hur samhället bör reagera i ljuset av det. I etiken finns en pragmatisk dimension vid sidan av den principiella, som handlar om vilka etiska avvägningar som kan få den acceptans som behövs för att de ska bli genomförbara. I antibiotikaresistensetikens komplexa värld kan denna faktor samspela med grundläggande krav som vi normalt ställer på giltiga moraliska resonemang, till exempel att de är konsekventa. Låt mig ge ett exempel:
I Sverige har vi haft några fall av människor som insjuknat i multiresistenta infektioner och vi börjar få enstaka fall i världen där människor bär på stammar som är resistenta även mot den antibiotika som i dagsläget utgör "sista utvägen". En omedelbar reaktion skulle då kunna vara att samhällets bästa i sådana fall måste trumfa den enskilda individens och att dessa personer därför ska kunna underkastas drakoniska isoleringsåtgärder, att länder där sådana fall inträffar i görligaste mån ska stängas av från kontakt med omvärlden, med mera. Men få är beredda att acceptera en konsekvent hållning enligt denna logik. Denna tycks nämligen leda till att enskilda individer som regel också ska förvägras antibiotikabehandling och att vi ska sätta in antibiotika endast i extremt skarpa lägen där livet annars är direkt hotat. Principen om begränsad migration för att stoppa smitta är även den omvändbar på ett sätt som få skulle vara beredda att acceptera, nämligen vad gäller den smittspridning som sker via oss från den rika världen som reser runt på våra semestrar och sprider infektioner som är banala för oss själva tack vare våra starka sjukvårdssystem, men högst allvarliga för människor utan tillgång till den sortens infrastruktur. Ett etiskt tänkande kräver att de principer vi accepterar och agerar efter är konsekventa, annars är det inte etik utan bara själviskt godtycke.
Lägg nu dessutom till den pragmatiska faktorn jag nämnde ovan. Där handlar en del om hur den vårdande personalen påverkas av detta förhållningssätt – även läkare och sjuksköterskor reagerar på uppskruvade stämningar av fara och vi vet från den tidiga hanteringen av HIV/AIDS att detta lätt kan slå över i en avhumaniserad och hänsynslös hållning till de som drabbas, som inte alls är etiskt motiverad. Som följd kan vi förvänta oss att de som misstänker att de är infekterade blir mindre benägna att söka vård. Hotar vi med drakar ska vi inte räkna med att ens professionella kommer att förmå reagera måttfullt, eller att enskilda ska visa förståelse för överdrifter och onödig brutalitet. En annan pragmatisk aspekt handlar om huruvida det är möjligt att få individer och medborgare att finna sig i en konsekvent hantering och om den alls skulle gå att förverkliga. Skulle människor vara beredda att acceptera flera veckors förlängda sjukskrivningar och inskränkt resande, till exempel? Det beror delvis på vad den skulle leda till i ett större perspektiv, exempelvis samhällsekonomiskt eller för relationen mellan stater, men också på vilka etiska resonemang som människor är beredda att acceptera. Det sista beror i sin tur på hur dialogen mellan sjukvård och patienter, arbetsgivare och anställda, samhälle och medborgare utformas.
Antibiotikaresistensutmaningen liknar på det här sättet andra globala utmaningar, till exempel inom miljöområdet: den kan inte isoleras till en dimension, som sjukvård och hälsopolitik, utan berör i lika hög grad grundläggande förutsättningar för ekonomi och den politiska organisationen av våra samhällen. Dessutom kan ingen av dessa dimensioner meningsfullt hanteras "nationellt", även om enskilda stater förstås kan skapa goda exempel och gå före i försöken att skapa nödvändiga samarbeten. Men också här blir det en kritisk fråga vad enskilda människor och befolkningar då kan fås att acceptera. Jag ska här exemplifiera med några av de mest centrala etiska frågeställningar som aktualiseras.
En första fråga har redan berörts: nämligen hur de som drabbas av resistenta infektioner ska bemötas och hanteras. Vi kan här jämföra med exempelvis inställningen till barnvaccinationer, där för närvarande föräldrar har rätt att undandra sina barn från programmen, trots deras stora betydelse för folkhälsan. Den lösningen är ur folkhälsoperspektivet beroende av att det är mycket få personer som utnyttjar denna rätt. På samma vis kan en bred villighet i befolkningen att acceptera ett eget stort ansvar och frivilligt påtagna begränsningar i händelse av resistent infektion innebära att drakoniska åtgärder blir onödiga. Men då hänger det alltså på just det att människor själva tar etisk ställning på ett särskilt sätt. Denna slags lösning har som nämnts stora fördelar. Den minskar risker för institutionell inhumanitet och hänsynslöshet i rädslans spår och den undviker kontraproduktiva effekter i form av ökad rädsla för att söka sjukvård. I samband med barnvaccinationer har i Sverige den här sortens lösning visat sig möjlig genom saklighet från myndigheterna och en blandning av argument, som hänvisar både till egenintresse och till allmänintresse. Som nämnts finns båda dessa ingredienser tillgängliga även när det gäller antibiotikaresistens: det är viktigt ur folkhälsosynpunkt att vi begränsar användningen av antibiotika tills då det verkligen är viktigt, men det är också viktigt för mig som individ att undvika antibiotikabehandling som gör mig sårbar för resistenta infektioner.
Samtidigt är det inte givet var gränsen ska dras, vilket för oss över till nästa grupp av etiska problem kopplade till antibiotikaresistens: vilka krav kan ställas på alla oss som ännu inte insjuknat i resistenta infektioner för att bidra till att bromsa resistensutvecklingen och därmed minimera riskerna för sådana lägen där drakoniska åtgärder kan tyckas påkallade? Som antytts tidigare handlar det här om sådant som att acceptera mer sjukdom och längre sjukskrivningar för egen och andras del. Men det handlar också om att acceptera åtgärder som hämmar användningen av antibiotika vid matproduktion (och sannolikt leder till högre priser på kött och fisk), samt att acceptera olika sorters begränsningar av resande. En ytterligare faktor handlar om att själva produktionen av antibiotika styrs upp, till exempel så att de förbluffande stora utsläppen från läkemedelsfabriker i till exempel Indien (där de flesta av de läkemedel vi i Sverige konsumerar produceras innan de packas om i Europa och USA) minskas drastiskt. Det kan i sin tur påverka pris och tillgång på antibiotika när den verkligen behövs.
De här avvägningarna kan uppfattas som olika svåra på olika områden. En plats där de lyfts särskilt är inom hälso- och sjukvårdens etik, där det traditionella synsättet att alltid agera med den enskilda patientens bästa för ögonen kan uppfattas utmanas av det fokus på det allmänna bästa som finns i ambitionen att hantera antibiotikaresistensproblematiken. Förvisso är det så att antibiotikaanvändning ökar individens risk att bli resistent infekterad, men enskilda människor kan ändå tycka sig ha goda skäl att få behandling, som kan handla om både hälsa och privatekonomi. Arbetsgivare kan samtidigt se ett problem i om deras anställda tvingas vara sjukskrivna längre och för samhället kan trender åt det hållet innebära ökad påfrestning på försäkringssystem. På lång sikt är förstås de sistnämnda problemen ingenting jämfört med vad som blir fallet om inte resistensutvecklingen hämmas, men för den enskilda människan behöver inte det göra så stor skillnad. Hur ska då antibiotikaresistensarbetet och den här sortens etiska avvägningar hanteras av sjukvårdsprofessionella i samtal och gemensamt beslutsfattande med patienter? Hur mycket ska man försöka pressa patienter som vill ha antibiotika att avstå? Eller ska man hellre införa strängare riktlinjer som gör att den enskilda doktorn helt enkelt inte får förskriva lika fritt som tidigare? I länder där förskrivning inte är lika reglerad och offentligt utförd som i Sverige flyttas frågorna till om sjukvårdsprofessionerna (nu inkluderande till exempel apotekare som säljer antibiotika utan recept) ska acceptera begränsningar som strider mot vad deras patienter eller kunder vill. När vi börjar lyfta blicken så högt närmar vi oss den komplexa internationella samordningsproblematik som aktualiseras av antibiotikaresistensfrågan som Björn Rönnerstrand skriver om på annan plats i det här numret.
Denna problematik är förstås också närvarande i den sista etiska utmaning som jag ska belysa här. Denna aspekt anknyter till en annan faktor som kan hjälpa oss att hantera antibiotikaresistensen, nämligen utvecklingen av nya medicinska metoder. Det kan förstås handla om nya sorters antibiotika, där resistensen ännu inte är ett problem och kanske även helt nya läkemedelsstrategier som minskar resistensutvecklingens hastighet. Men det kan också gälla utvecklade metoder för snabb diagnostik, som om de är lättanvända skulle minska "säkerhetsbehandling" med antibiotika i fall där man är osäker på om det handlar om en bakterie eller något annat slags infektion. Utmaningen det handlar om är att en av de saker som normalt saktar ner utvecklingen och spridningen av nya medicinska metoder är de forskningsetiska krav på rigorös och stegvis testning av effektivitet och säkerhet som är standard i hela den utvecklade världen. Men frågan har rests om dessa krav ska tillämpas lika strikt i trängande folkhälsolägen. Detta debatterades exempelvis i samband med ebola-epidemin i Västafrika 2014. Många argumenterade för att sjukdomens drastiska förlopp och höga dödlighet tillsammans med svårigheterna att få stopp på epidemin, beroende på den svaga sociala stabiliteten i de drabbade länderna, motiverade en sorts "snabbspår" för kliniska prövningar på plats av experimentella vaccin och behandlingar. På samma vis kunde man argumentera när det gäller nya läkemedel och medicinska metoder för att stävja antibiotikaresistensens verkningar i ljuset av de drastiska globala konsekvenser som hotar om inte utmaningen kan hanteras.
Den frågan bottnar i att den strävan efter effektivitet och säkerhet som motiverar de forskningsetiska restriktionerna och reglerna för godkännande av läkemedel har ett pris, som blir särskilt synligt i den här sortens allvarliga folkhälsolägen. Varje dag som vi väntar med att använda en ny medicinsk behandling i väntan på mer kunskap om hur väl den fungerar och hur farlig den är så löper vi risken att människor som hade varit i behov av den förvägras att ta del av den. Därför finns det en gräns för hur mycket kunskap om effekter och bieffekter vi ska kräva innan det är ansvarsfullt att börja använda nya metoder i vården, försiktigheten är inte värd vilket pris som helst. Det är då också ett vanligt synsätt att vid allvarligare sjukdomar där existerande behandlingar inte finns eller är bristfälliga, ska vi acceptera ett ännu lägre pris för försiktigheten och vara villiga att ta högre risker att nya behandlingar är ineffektiva eller farliga när vi börjar använda dem. Ska man då resonera på motsvarande sätt när det handlar om nya sorters antibiotika, fast nu inte utifrån hur en svår sjukdom drabbar en enskild individ, utan utifrån behovet att hantera ett växande folkhälsoproblem? Var ska i så fall gränsen dras? Behandlingar mot infektioner medför alltid risker för att inte bara de invaderande bakterierna, utan även kroppens egna celler stryker med. Ju större osäkerheter vi accepterar, desto mer risk att oacceptabla skador inte fångas upp i prövningen samtidigt som vi kan börja använda läkemedel som har mindre verkan på själva infektionen.
Här blir dessutom konflikten mellan individens intresse och det allmänintresse som finns i att värna folkhälsan åter synlig. Ty även om acceptansen av högre risker skulle kunna utgöra en strategi att bättre få fram nya antibiotikapreparat för att värna folkhälsan i stort när antibiotikaresistensen växer, så kommer biverkningar inte vara utspridda till hela befolkningen, utan drabba specifika individer.
Detta belyser också en fördelnings- och rättviseaspekt som skär genom alla de frågor som belysts ovan. Alla de olika åtgärder man kan tänkas överväga handlar nämligen om att acceptera olika sorters nackdelar för att undvika de dramatiska negativa följderna av att antibiotikaresistensen tillåts fortsätta sprida sig utan att vi gör något. Det kan handla om mer sjukdomstillfällen och längre sjukskrivning för enskilda, begränsat resande och inbromsad samhällsekonomi, dyrare mat och läkemedel och, som sagt, beskuren frihet för de som infekteras av resistenta bakterier och högre risker för biverkningar när man väl blir behandlad med verksam antibiotika. Men vem och vilka grupper ska då drabbas av dessa nackdelar och hur ska vi säkerställa att de fördelas rättvist? Det här är en fråga som vi känner igen från de klimatpolitiska diskussionerna och som leder långt ut i den komplexa globala politiska verklighet som Björn Rönnerstrand berör.